対象になる4つの条件
協会けんぽでは、健康保険の被保険者本人について、次の条件をすべて満たす休業日が対象です。健康保険組合などに加入している場合は、加入先の規約・案内も確認してください。
- 業務外の病気・けがの療養のために休む。仕事中や通勤中の負傷は原則として労災保険の対象です。
- それまでの仕事に就けない状態である。医師の意見や仕事内容などから判断されます。
- 連続3日の待期が完成し、4日目以降も働けない。
- 休業日に給与を受けないか、受ける給与が傷病手当金より少ない。
- 休み始め待期1日目。支給なし
- 待期の途中待期2日目。支給なし
- 待期完成連続3日目。支給なし
- 支給対象4日目以降、条件を満たす休業日
待期3日は連続している必要があります。有給休暇や土日・祝日も、療養のために仕事に就けない日なら待期に含まれます。
いくら、いつまでもらえる？
協会けんぽの日額は、原則「支給開始日以前の継続した12か月の標準報酬月額の平均 ÷ 30 × 2/3」です。手取り給与の2/3ではありません。加入期間が12か月に満たない場合は計算方法が変わり、給与が一部支払われる日は差額調整があります。正確な額は加入先に確認してください。
同じ傷病について、支給開始日から通算1年6か月が上限です。途中で働き、支給されない期間があれば、その期間は原則として通算しません。厚生労働省の期間通算化の説明を確認できます。
退職後・国民健康保険の場合
協会けんぽでは、退職日まで健康保険の被保険者期間が継続して1年以上あり、退職時に傷病手当金を受けているか受けられる状態なら、退職後も継続給付の対象になり得ます。この1年に任意継続被保険者・国民健康保険の加入期間などは含めません。待期3日が完成しただけで退職した場合、退職日に出勤した場合、退職後に一度働ける状態に戻った場合は継続給付を受けられないことがあります。退職前に加入先へ確認してください。任意継続に加入しただけで新たに傷病手当金が始まるわけではありません。
国民健康保険では傷病手当金は法定の一律給付ではなく、条例や規約による任意給付です。自営業などで国民健康保険に加入している人は、加入先の自治体・国保組合に独自の給付があるか確認してください。