生命保険金・給付金が支払われないとき｜理由の確認と相談手順

まず確認するのは「支払事由」と「免責事由」

生命保険は、約款で定められた支払事由に該当した場合に保険金や給付金が支払われます。反対に、免責事由や支払対象外に該当すると、死亡や入院などの事実があっても支払われないことがあります。

保険会社から不支払いや減額の説明を受けた場合は、結論を急がず、まず説明書面、約款、契約概要、注意喚起情報、請求書類の控えをそろえます。どの条項に基づく判断か、追加で提出できる資料があるかを確認しましょう。

理由が分からないときは、「支払わない結論が出たのか、まだ調査中なのか」「どの保障の、約款のどの条項と、どの事実に基づく判断か」「不足する資料を追加すれば再確認できるか」を契約先へ尋ね、回答を記録します。不支払いが確定した場合は、理由を説明した書面を確認してください。

支払われない・時間がかかる主なケース

死亡保険金で注意したい免責

普通死亡保険金では、責任開始後の所定期間内の自殺、保険契約者や保険金受取人が故意に被保険者を死亡させた場合などが問題になります。一方、災害死亡保険金・災害特約では、事故が対象になる条件や重大な過失など、別の免責も確認が必要です。「犯罪行為」という言葉だけで、普通死亡保険金まで一律に支払われないと決めつけないでください。免責期間や扱いは契約時期・商品・約款によって異なります。

告知義務違反と言われたときに確認すること

告知義務違反は、単に過去の受診歴が告知書に書かれていなかったというだけで、すべての請求が自動的に不払いになるとは限りません。保険会社が質問した告知事項だったか、故意または重大な過失があったか、募集人による告知妨害や不告知の勧めがなかったかを確認します。

告知しなかった事実と、今回の死亡・病気・けがとの間に因果関係が認められない場合は、保険金・給付金が支払われることがあります。また、解除できる期間は保険法と約款の定めを確認する必要があり、責任開始から2年を過ぎていても、支払事由がその期間内に発生していた場合や、詐欺による取消しなど別の問題がある場合は取扱いが異なります。

請求をためらっている場合は時効も確認する

保険法では、保険金・給付金を請求する権利は、権利を行使できる時から3年間行使しないと時効により消滅すると定められています。請求原因が起きた日や不支払通知を受けた日から機械的に数えるのではなく、契約と請求内容に応じて起算点を確認してください。

3年を過ぎた請求でも支払いが認められる可能性はあります。請求漏れに気づいたら、期限だけで諦めず契約先に連絡しましょう。反対に、会社と見解が分かれていて期限が近い場合は、相談や再査定の依頼だけで時効への対応が済むと考えず、早めに弁護士等へ相談してください。生命保険文化センターの請求期限の案内も確認できます。

相談先を使うときの考え方

生命保険協会の生命保険相談所では、生命保険に関する相談・照会・苦情を受け付けています。また、苦情対応でも解決しない場合に、中立・公正な立場から紛争解決支援を行う裁定審査会の案内もあります。

相談するときは、保険証券、約款、不支払い理由の書面、請求書類の控え、保険会社とのやり取りの記録をまとめておくと、状況を伝えやすくなります。

生命保険相談所は、契約先に代わって個別契約の内容を調査したり、必ず支払いを命じたりする窓口ではありません。まず契約先の保険会社へ理由と根拠を確認し、その記録を残してから相談します。

苦情相談から裁定申立てへ進む手順

生命保険相談所への相談と、裁定審査会への申立ては別の段階です。裁定を希望する場合も、まず相談所へ連絡し、保険会社への苦情取次を経て手続きを確認します。相談の対象は公式Q&Aで確認してください。共済・少額短期保険などは、別の窓口になります。

1. 契約先へ理由と再確認の窓口を聞く
   通知書の根拠条項、会社が確認した事実、自分が提出できる追加資料を尋ねます。担当窓口・連絡日・回答を控えます。
2. 相談所へ、未解決の点を伝える
   保険会社と話し合った経緯と希望する対応を伝えます。苦情の解決依頼をする場合は、相談所が会社へ依頼した日と、その後の対応状況を確認します。
3. 解決依頼後、原則1か月を経ても未解決なら申立てを相談する
   起点は相談所が会社へ解決を依頼したときです。不支払通知の日や、自分が最初に会社へ電話した日からではありません。自動的に裁定へ移るのではなく、希望を伝えます。
4. 案内された申立書と証拠書類を提出する
   事務局から申立書・手引きを受け取り、根拠となる書類を添付します。公式案内では2部提出とされており、同意欄や代理人の手続き、不備の補充も送付された案内で確かめます。

会社が独自に設ける審査窓口と、生命保険協会の裁定審査会は区別してください。例えば第一生命の不支払い時の説明体制には、支払照会窓口、異議申出窓口、支払審査会などがあります。他社にも同じ名称や手順があるとは限らないため、自分の契約先の案内を確認します。

「会社の説明・自分の事実・希望」を分けてまとめる

「手術給付金の対象外」と通知された場合は、次の内容を控えると、どの点を確認したいのか伝えやすくなります。手術を受けた事実だけで支払対象とは決まらないため、約款の定義と会社の判断を照合してください。

資料には通し番号を付け、連絡日・窓口名・要点と対応させると、説明と証拠を探しやすくなります。新たな診断書を有料で取る前に、既存書類や代用書類で確認できるかを契約先へ聞いてください。告知内容が争点なら、告知義務違反を指摘されたときの確認点も参照できます。

最初に手元へそろえるもの

• 保険会社の通知書・説明書面と、現在の手続状況
• 保険証券・約款・契約日と保障開始日が分かる資料
• 提出済みの請求書類と追加提出を求められた資料
• 保険会社との連絡日、担当窓口、説明内容の記録
• 請求権の起算点と期限が分かる資料。期限が近ければ専門家にも相談

次にやること